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典型案例  
巨野县对薛某某等四人保险合同纠纷提供法律援助案
发布日期: 2018-10-23 作者: 浏览次数:

案件性质:民事

案件类型:保险合同纠纷

指派单位:巨野县法律援助中心

案件承办:巨野致胜法律服务所   刘敏涛

案件介绍:2017年8月23日,一位年逾古稀的老人来到巨野县法律援助中心寻求帮助,中心工作人员在与老人的交谈中了解了案件的基本情况。老人的儿子薛某2014年12月17日在中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司(以下简称“菏泽支公司”) 为自己投保了两份保险,一份为安行宝两全保险,一份为个人意外伤害保险,之后薛某每年如约支付保险费用。2017年7月2日,被保险人薛某在农村劳动过程中因中暑不幸意外身亡,同年7月7日注销户口并由公安机关出具了非正常死亡的证明。但随后在与“菏泽支公司”协商理赔过程中,老人的多次上门协商,公司均以种种理由拒绝履行保险合同,拒绝支付理赔款。老人因为家庭困难,遂向法律援助中心寻求帮助。  

案件点评:本案原告多次找保险公司协商理赔事宜,保险公司均不依约支付理赔金,这对贫困交加的原告方影响显得更为严重。援助案件承办人坚持不懈、多方调查,最终出示有力证据使本案得以尘埃落定,原告的诉讼请求得以支持。由此可见,证据是诉讼的重要依据,通过证据最大程度还原案件本身才能使正义得到最大力度伸张。但与此同时,也需要法律援助案件承办人不畏艰难,积极进取的办案精神,才能维护法律援助受援人之利益。 

    通过与老人的交流,中心工作人员初步判断此为保险合同纠纷案件,专门为其开辟了绿色通道,实行优先受理、优先审查、优先指派。经过慎重考虑,决定指派擅长此领域的巨野县致胜法律服务所刘海涛法律工作者承办此案,并办理了援助手续。当天,承办人与受援人进行深入交流,最终确定此案适格原告4人,分别为被保险人薛某之子、女、配偶、母亲。在征得受援人同意的基础上,依法向巨野县人民法院提交了民事起诉状。随后,承办人至巨野县人民法院阅卷,得知被告辩称:根据被告员工调查,为保险人出具死亡证明的医生不具备从医资格,无法证明被保险人死亡原因为中暑意外死亡,所以不予赔偿。针对此情承办人随即与受援人进行了二次会面,对有关细节问题进行详细了解,并积极开展调查。最终,通过承办人的积极走访调查,收集并及时提交两项主要证据:一为公安机关户口注销证明,证明被保险人的死亡性质为非正常死亡(意外死亡);二为死亡医学证明,证明被保险人在保险期间内中暑死亡。同时,承办人充分发挥主观能动性,在中国人民法院网找到两份指导性案例。案例显示,中暑死亡,尽管疾病的发生源于体内,但导致疾病发生的根本原因在于天气太热,体内热量过度积累,从而引发身体机能变化,归根结底系由外来因素导致,符合“意外伤害”之外来性特征,事故发生的过程不可预见,热量积蓄所产后果符合突发的、非本意的特点,并非人自身疾病因素导致,因此,中暑死亡在“意外伤害”的含义范畴之内,加之保险公司在保险合同中并未将“中暑死亡”排除在意外伤害之外,也未对意外伤害免责的具体情形做出明确说明。此类情况下,各级各地人民法院充分认可并予以确认,认为中暑死亡为意外死亡,保险公司应当承担保险责任。

    2017年9月20日,巨野县人民法院就原告薛某某等4人诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司保险合同纠纷一案依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。庭审过程中,原、被告双方均认可死者薛某与被告“菏泽支公司”所签保险合同系双方真实意思表示,又因其内容不违反法律、法规强制性规定,合同合法有效。双方的争议焦点为被保险人薛某是否因中暑意外死亡,并由此展开了激烈的质证和辩论。首先被告对原告出具的医学证明(推断)书持有异议,认为该证据上签名的医师吴某某为农村赤脚医生,不具备从医资格,经县法院向当地卫生部门核实,该医师具备从医资格,确认证据有效。随后,被告为证明其主张,向县法院提交出具医学证明(推断)书之医师吴某某的视频资料一份,证明该医师并不能从医学角度证明死者的死亡原因。原告质证后对其真实性和证明目的有异议。县法院认为,该份证据内容恰恰能证明该医师根据当时的天气状况和死者家属的描述,从医学角度做出死者为中暑死亡的推断,对该证据中有关死者死因的推断可以作为案件认定事实的依据。

此案中,原告提供的证据能初步证明被保险人薛某系因中暑死亡,其死亡符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的意外伤害特点,而被告则无证据证明被保险人薛某身故的原因属于免除责任中的情形,因此,被保险人薛某因意外伤害而死亡的事实成立,符合理赔条件。合同签订后,薛某依约缴纳保险费用,履行了保险合同约定的向保险人缴纳保险费的义务,因此根据《中华人民共和国合同法》第六十条之规定:“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”和《中华人民共和国保险法》第四十二条第一项之规定:“被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的。”原告方的诉求合情合理合法。

2017年12月16日,巨野县人民法院作出判决:由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司赔偿原告薛某某等4人保险金14万元,于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务,则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

 

    由于我国保险业发展的时间短,行业发展不规范,目前保险合同的纠纷也呈现一个上升状态。在实践操作中,保险合同大都为格式合同,其中有关条款的全部或部分由保险公司一方预先拟订,具有预先制定性和单方决定性,基于这种性质,保险公司处于一定的优势地位。因此,在签订保险合同时,保险公司方面应当充分履行说明提醒之义务,对保险时间、事由、费用等关键点予以着重示明,避免因此造成的冲突。

被保险人方面也需具备合理谨慎的理性思维,对合同中保险公司减免责任、逃避自身应尽义务,违反法律规定,任意扩大自身权利,排除、剥夺对方当事人权利,任意加重对方责任和利用模糊条款掌控最终解释权等不合理内容积极提出自己的异议,必要时可诉至人民法院请求撤销或判决合同无效,以维护自己的合法权益。

    社会方面,要进一步完善行业行规,政府制定出台保险业执行规范与细则,建立健全监督体系、投诉机制等,对保险行业形成成熟的监督管理。总之,通过发挥各方力量齐抓共管,才能更好促进保险业健康发展,真正发挥人民群众“保险栓”的功能。

 

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